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Fraude, malgasto y abuso

Los problemas de fraude, malgastos y abuso en el cuidado médico afectan a todos en los Estados Unidos. Queremos estar seguros de que usted sabe de qué se trata, la manera de identificarlos y cómo ayudarnos a prevenirlos. ¿Qué es exactamente?

  • Fraude es cuando alguien miente a sabiendas a una compañía de seguros de salud, a Medicaid o a Medicare con el objetivo de obtener dinero.
  • Malgasto es cuando alguien usa excesivamente y con descuido los servicios de salud.
  • Abuso es cuando no se siguen las mejores prácticas médicas, lo cual lleva a costos y tratamientos innecesarios.

Estas son algunas de las maneras en que nuestro equipo investigativo combate las estafas:

  • Evaluando detalladamente las reclamaciones y la información que contienen, para identificar señales de advertencia.
  • Supervisando de cerca los patrones de facturación de los médicos para detectar cargos inusuales.
  • Cooperando con otras compañías de cuidado médico para dar seguimiento a actividades sospechosas
  • Trabajando con las autoridades para investigar posibles actos de fraude.
  • Capacitando a todos nuestros empleados para detectar reclamaciones inusuales.

¿Cómo puede ayudar usted?

  • Tenga cuidado con los regalos. Si no tiene la certeza de que un servicio o un beneficio adicional es parte de su plan, llame al número de Servicios para Miembros que figura en su tarjeta de identificación de miembro.
  • Evite el robo de identidad. No deje a la vista su tarjeta de identificación de miembro e informe de inmediato si la pierde o se la roban.
  • Revise su explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) si la recibe por correo postal. Su Explicación de beneficios es un resumen de su visita con el médico. Al recibirla, asegúrese de que los servicios enumerados corresponden con los que recibió realmente.

Cómo reportar fraude, malgasto o abuso

Si usted cree que un miembro del plan o un médico está involucrado en fraude, malgasto o abuso, debe reportarlo.

Para reportar el posible fraude, malgastos o abuso a Clear Health Alliance, envíenos un correo electrónico a SIU@simplyhealthcareplans.com o llame al número de Servicios para Miembros que figura en su tarjeta. Proporciónenos tantos detalles como sea posible.

Para reportar el posible fraude o abuso en Medicaid de Florida, llame a la Línea Directa de Reclamaciones del Consumidor al 1-888-419-3456 (gratis desde los Estados Unidos) o complete un Formulario de Reclamación sobre Fraude y Abuso de Medicaid, disponible en línea en https://apps.ahca.myflorida.com/mpi-complaintform/.

Si reporta un posible fraude y su informe da como resultado una multa, penalización o pérdida de propiedad por parte del médico o de otro proveedor médico, puede que sea elegible para una recompensa mediante el Programa de Recompensas de Fraude del Fiscal General (1-866-966-7226 o 850-414-3990) (gratis desde los Estados Unidos). La recompensa puede ser de hasta el veinticinco por ciento (25%) del monto recuperado o de $500,000 por caso, como máximo (Sección 409.9203, de los Estatutos de Florida). Puede hablar a la Oficina del Fiscal General para consultar cómo proteger y mantener la confidencialidad de su identidad.

Gracias por ayudar a Clear Health Alliance en sus esfuerzos por identificar situaciones de fraude, malgastos y abuso.

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