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Fraude, despilfarro y abuso

Los fraudes, el despilfarro y los abusos en los servicios de cuidado de la salud nos afectan a todos en los EE. UU. Asegúrese de saber qué son, cómo detectarlos y cómo ayudarnos a prevenirlos. ¿Qué son exactamente?

  • Fraude es cuando alguien miente a propósito a una compañía de seguro médico, Medicaid o Medicare para recibir dinero
  • Despilfarro es cuando alguien hace un uso excesivo de los servicios de salud irresponsablemente
  • Abuso es cuando no se siguen las mejores prácticas médicas, lo cual conlleva a gastos y tratamientos innecesarios

Estas son algunas de las maneras en que nuestro equipo de investigación combate las estafas: 

  • Revisa cuidadosamente las reclamaciones y la información que estas contienen para detectar señales de alerta
  • Vigila de cerca los patrones de facturación de los médicos en busca de cargos inusuales 
  • Trabaja con otras compañías de cuidado de la salud para monitorear actividad sospechosa
  • Se asocia con agencias del orden público para investigar posibles fraudes
  • Capacita a todos nuestros empleados para detectar reclamaciones inusuales

¿Cómo puede ayudar usted?

  • Tenga cuidado con los servicios gratuitos. Si no está seguro si un servicio o beneficio adicional es para su plan, llame al número de Servicios para Afiliados que figura en su tarjeta de identificación de afiliado.
  • Evite el robo de identidad. No deje su tarjeta de identificación de afiliado desatendida; si la pierde o se la roban, repórtelo.
  • Revise la explicación de beneficios (EOB) si recibe este documento por correo postal. Su EOB es un resumen de la consulta con su médico. Cuando la reciba, asegúrese de que los servicios mencionados coincidan con los servicios que en realidad obtuvo.

Cómo denunciar fraude, despilfarro o abuso

Si cree que un afiliado o médico está involucrado en un fraude, derroche o abuso, debe denunciarlo.

Para denunciar sospechas de fraude, despilfarro o abuso a Clear Health Alliance, envíe un email a SIU@simplyhealthcareplans.com o llame al número de Servicio para afiliados que figura en su tarjeta. Brinde la mayor cantidad de detalles posible.

Para denunciar sospechas de fraude y/o abuso en Medicaid de la Florida, llame gratis a la línea directa de atención al cliente al 1-888-419-3456, o complete un Formulario de queja sobre fraude y abuso en Medicaid, disponible en línea en https://apps.ahca.myflorida.com/mpi-complaintform/.

Si la denuncia por sospecha de fraude resulta en una multa, sanción o pérdida de propiedad por parte de un médico u otro proveedor de cuidado de la salud, es probable que usted sea elegible para recibir una recompensa a través del programa de recompensas por fraude del fiscal general (número gratis al 1-866-966-7226 o 850-414-3990). La recompensa puede ser de hasta un veinticinco por ciento (25%) del monto recuperado o un máximo de $500,000 por caso (sección 409.9203, Estatutos de la Florida). Puede llamar a la oficina del fiscal general para mantener su identidad confidencial y protegida.

Gracias por ayudar a Clear Health Alliance a detectar fraudes, despilfarros y abusos.